Victoria Meléndez Gámez
Matrícula 108345
Grupo LP25
Psicología familiar
Actividad de aprendizaje 3. Compartiendo el caso más interesante
Mtra. Gabriela Liliana Sainz Pérez
Puebla, Pue.
07 de diciembre del 2020
Anorexia nerviosa
Paciente I.J
Edad 14 años
Cursa el 3° E.S.O en un instituto
Antecedentes Heredo Familiares
Padre con diagnóstico de ansiedad desde hace 4 años tratada con benzodiacepinas.
Madre con antecedentes de terapia psicológica por separación conyugal
Antecedentes personales
Sin datos de importancia
Estructura familiar
Padres divorciados desde hace 4 años, actualmente la paciente vive con su madre y su hermano menor.
Actualmente tienen contacto con su padre al cual ven los fines de semana.
Motivo de consulta
Se trata de paciente femenino de 14 años que acude al servicio de psiquiatría del hospital la paz remitida por su médico pediatra por pérdida de peso objetivada.
Acude a consulta acompañada por ambos padres.
Ellos refieren que desde hace 7 meses la paciente comenzó a pedirle a su madre que cocinara de manera más saludable, disminuyendo la ingesta y saltándose algunas comidas.
Los padres refieren que en un principio creían que era algo normal de su edad por lo que fueron permisivos en esta conducta.
Incluso la felicitaron por querer mejorar, sin embargo, ahora están desesperados pues no logran hacer que ingiera alimentos.
Está obsesionada con las calorías que ingiere llegando a consumir solo 800 cal/día.
Desde hace un mes su ingesta solo se ha limitado a consumir manzanas y agua.
Ha perdido desde entonces 11 kilos presentando amenorrea desde hace 3 meses.
Los padres no refieren conductas purgativas ni ejercicio.
La madre menciona que su hija desde niña ha sido algo “rellenita” con una buena actitud, alegre, feliz y dócil. Sin embargo, los últimos meses se ha vuelto irritable, con cambios de humor repentino y con tendencia a aislarse en su cuarto.
Ha empeorado su rendimiento escolar ya que antes era considerada una alumna sobresaliente.
Una de sus amistades tiene trastornos de la alimentación.
A la exploración física
Paciente consciente y orientada en las tres esferas
Peso de 40 kg. Talla de 1.62 cm, IMC 15.42 kg/m2.
FC de 52 lpm. Tensión arterial 105/60. Temperatura de 35.8°C
Se muestra ansiosa por conocer su peso, el cual no se le permite ver.
Presenta aceptable estado general, delgadez generalizada, sin datos de hipertrofia parotídea.
A la exploración de los miembros superiores, presencia de acrocianosis, xerodermia y presencia de cicatrices por autolesiones en las muñecas y muslos.
Aparato cardiovascular con presencia de bradicardia, sonidos rítmicos sin soplos.
Cavidad dental con presencia de esmalte dental desgastado. Ausencia de signo de Russell.
Resto de la exploración normal.
Pruebas de laboratorio
Hemograma: normal con VSG de 8 mm/h
Química sanguínea: Glucosa 80 mg/dl, colesterol total 211 mg/dl, ferritina 12 ng/ml, hierro 70 mcg/dl.
Pruebas de función hepática: Sin datos patológicos.
Examen general de orina: Sin datos patológicos.
TSH: 2.1 McUI/ml
A la entrevista con la paciente
La paciente se presenta poco comunicativa, quietud psicomotriz.
La paciente refiere que era una foca cuando era niña y que desde hace mas de un año y medio ha intentado en varias ocasiones adelgazar, pero sin conseguirlo.
Hace unos meses un compañero de clase la llamó gorda, lo que la orilló a tomarse en serio su pérdida de peso consiguiéndolo.
Refiere que en ocasiones se provoca el vómito después de la comida del medio día ya que no hay nadie que la vigile mientras come a esa hora.
Niega la ingesta de laxantes. Durante la noche hace ejercicio como abdominales y sentadillas.
Frecuenta paginas pro- Ana y pro-mia.
Su peso objetivo son 38 kg, menciona que una vez alcanzando ese peso no buscará perder más.
La paciente refiere verse gorda del cuerpo y que la mayor parte del día está pensando en comida, calorías, peso e imagen corporal.
Deposiciones 3 veces al día.
La paciente refiere síntomas de mareo, caída del cabello, falta de concentración y tristeza.
En una ocasión perdió el conocimiento al salir de la ducha.
Presenta tristeza y ansiedad la mayor parte del día.
Menciona que en ocasiones se ha autolesionado con fines ansiolíticos y de autocastigo por comer. Al principio se lesionaba clavándose las uñas, pero ahora se corta las muñecas con una cuchilla.
No tiene ideación suicida ni ideación autolítica.
No tiene trastornos del sueño ni conciencia de su enfermedad.
Por el momento no tiene novio y aun no ha iniciado su vida sexual.
Diagnóstico
Anorexia nerviosa tipo con atracones/purgas
Diagnostico diferencial
Afecciones médicas como enfermedad gastrointestinal, hipertiroidismo, cáncer oculto, síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Trastorno depresivo mayor
Esquizofrenia
Trastorno del consumo de sustancias
Trastornos de ansiedad social
Trastorno obsesivo compulsivo y trastorno dismórfico corporal.
Bulimia nerviosa
Tratamiento
Se inicia tratamiento haciendo una intervención junto con los padres.
Se da sesión de psicoeducación a los padres para que entiendan los síntomas y signos de la paciente ocasionados por la desnutrición severa (bradicardia, mareos, hipotermia, caída del pelo, xerodermia)
Se expone la gravedad de la situación, así como revelar el hecho de que en ocasiones vomita para lograr bajar de peso, así como las lesiones autoprovocadas.
Se explican las posibles consecuencias de los vómitos (desgaste del esmalte dental, callosidades en el dorso de la mano (signo de Russell), desgarro de Mallory-Weiss, alcalosis metabólica...). De esta forma, intentamos que la paciente comience a tener conciencia de la enfermedad.
Posterior a esta sesión se da el plan de tratamiento a los padres.
Se les da la opción de ingresar a la paciente en un hospital o realizar el tratamiento domiciliario en donde tendrá que estar vigilada las 24 horas con una dieta de 1500 calorías junto con un plan de vida.
Debe mantenerse en cama debido a su desnutrición levantándose únicamente para comer.
Se le indica llevar un diario que compartirá con los padres y el terapeuta.
Si después de una semana no es capaz de comer en casa se ingresará al hospital de manera urgente.
Se indica retirar espejos de sus habitación y esconder la báscula.
Le pedimos una analítica y se citó en una semana para valoración de peso y continuar con el apoyo a los padres en la realimentación de la paciente.
Se realiza interconsulta al servicio de Paidopsiquiatría y a Psicología, para valoración y tratamiento multidisciplinar.
Evolución
Durante la primera semana la paciente presento aumento de peso.
Se mantiene con buena actitud, aun le tiene miedo a engordar, pero refiere que quiere mejorar y ser normal.
Conforme se va aumentado la dieta a 2500 calorías/día va ganando autonomía.
Ya logra levantarse de la cama y deambular un poco.
Pasando el tiempo se incorpora al instituto aumentando el tiempo de estudio y la salida con amigos.
Siempre come en casa y se añadió hierro a la dieta.
Durante los primeros 4 meses de tratamiento se citó en la unidad de adolescencia una vez por semana para evaluar mejoría.
A los 4 meses logró alcanzar un peso de 48 kg con un IMC de 18,28 kg/m2.
Al mes del diagnóstico fue tratada por el servicio de paidopsiquiatría donde recibió psicoterapia grupal una vez a la semana y psicoterapia familiar una vez por semana.
Su estado de ánimo, aunque cambiante, mejoró. No vomita, porque siempre están los padres pendientes. Las autolesiones disminuyeron en frecuencia (aunque hay momentos de estrés en los que no puede controlarse). Aunque sigue con cierta distorsión de la imagen corporal, ha aprendido a no darle tanta importancia. Al año del tratamiento se siente segura para empezar con dieta libre algunos días.
Paulatinamente se aumentaron los días de dieta libre.
Con el aumento de peso se logra regular su ciclo menstrual.
A los dos años y medio de tratamiento acude a la consulta una vez cada dos meses. Presentando un ánimo estable. Buenas relaciones familiares. Tiene una relación amorosa con un chico desde hace 2 meses. Sale con sus amigas todos los fines de semana. Está en 1º de bachillerato, con buenos resultados académicos queriendo estudiar Farmacia cuando entre en la Universidad.
Protocolo de tratamiento en caso de anorexia nerviosa
Los trastornos de la conducta alimentaria en la infancia o en la adolescencia son trastornos mentales graves que ponen en riesgo la vida de quien los padece.
Pueden ocasionar problemas a nivel físico, emocional, del desarrollo y de la función psicosocial.
Uno de los más grandes problemas a los que se enfrentan las personas con estos trastornos es su detección tardía por parte de los familiares ocasionando un retraso importante en el diagnóstico y tratamiento.
El psiquiatra Ruíz, P. (2020) refiere que los trastornos de la conducta alimentaria representan la tercera enfermedad crónica más frecuente entre la población de pacientes adolescentes.
Existen 3 tipos de trastorno de la conducta alimentaria que son la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el no especificado.
Son mucho más comunes entre mujeres adolescentes.
Para hacer el diagnóstico de trastornos de la conducta alimentaria, en este caso de anorexia nerviosa se realiza por medio de los criterios de clasificación establecidos por el manual de diagnóstico y estadísticos de trastornos mentales DSMV.
Morales, M. (2019) refiere que el DSMV divide la anorexia nerviosa en dos subtipos: Restrictiva y purgativa. La forma restrictiva se da por la perdida de peso a través de la dieta, ayuno o ejercicio excesivo. El subtipo purgativo se caracteriza por episodios de atracones para posteriormente inducirse el vomito, tomar diuréticos o laxantes.
Los criterios diagnóstico establecidos en el DSMV son
La restricción calórica que resulta en la perdida de peso importate
Miedo intenso a subir de peso o un comportamiento persistente que interfiere en la ganancia de peso a pesar de tener un peso por debajo de lo normalmente saludable.
Perturbación de la autopercepción corporal.
El diagnóstico es principalmente clínico sin embargo se puede hacer uso de pruebas de laboratorio para valorar niveles de hemoglobina en sangre, de hierro, nivel de desnutrición y descontrol hidroelectrolítico.
En la química sanguínea se encuentran aumentadas las enzimas hepáticas, hipercolesterolemia y bajos niveles de glucosa.
Una vez hecho el diagnóstico se debe iniciar el tratamiento.
La guía clínica para trastornos de la conducta alimentaria del instituto de psiquiatría Ramón de la fuente se debe hacer una entrevista inicial donde se registren ciertos parámetros como el peso, estatura, IMC, percentil ponderal, fecha de ultima menstruación, frecuencia de atracones por semana, frecuencia de vómitos autoinducidos, peso mínimo y peso máximo.
Estos parámetros se deben checar en las consultas subsecuentes.
Otros síntomas y conductas psiquiátricas que pueden ser evaluadas en los pacientes con trastornos alimentarios son el estado de ánimo predominante, la ansiedad, las Obsesiones y compulsiones diferentes de la sintomatología alimentaria, el abuso de alcohol o de sustancias, las autolesiones sin intención suicida (cortadas, quemaduras, jalones de cabello, pellizcos, golpes), las conductas impulsivas como robar, juego patológico, conductas de riesgo para su integridad física o para la de los demás y rasgos de la personalidad.
El manejo médico consiste en una evaluación completa, descartar la presencia de cormobilidad psiquiátrica.
Realizar psicoeducación que es una estrategia que consiste en la exposición ante el paciente y su familia de las características del padecimiento, de sus consecuencias físicas y mentales, e información acerca de la alimentación sana.
Administrar suplementos alimenticios como vitaminas, hierro zinc y estimulantes del hambre.
Seguimiento subsecuente semanal.
Posteriormente se debe dar un manejo nutricional
Por medio de identificar los antecedentes alimentarios, determinar el contenido energético de la dieta inicial mediante el registro de consumo de alimentos, ajuste de los requerimientos basales, asignación de un plan alimentario, distribuir las calorías diarias en 5 comidas al día, en forma ambulatoria se recomienda aumentar diariamente de 100 a 300 calorías por semana.
En el manejo ambulatorio se espera una ganancia de peso de 0.5 a un kilogramo por semana
En caso de detectar depresión mayor se inicia tratamiento psicofarmacológico antidepresivo con inhibidores de la recaptura de serotonina de 20- 60 mg al día.
Algunos pacientes, sobre todo aquellos con un periodo breve de inicio de los síntomas, se pueden ver beneficiados de una intervención psicoeducativa e incluso remitir el trastorno con esta intervención.
Aunque la terapia cognitivo-conductual es la psicoterapia de primera elección para el tratamiento de la bulimia nervosa, existe evidencia que apoya que los tratamientos breves con orientación psicoeducativa por sí mismos pueden provocar cambios significativos en algunos pacientes.
La terapia cognitivo-conductual y otros tipos de terapia, son más eficientes cuando la persona se encuentra en la etapa de acción, ya que requiere de un grado importante de compromiso. Es importante que el profesional logre que el paciente confíe en él, ya que no hay una manera ni más sencilla ni menos dolorosa de recuperarse del trastorno. En esta etapa se regulariza la forma de comer y se utilizan estrategias para evitar los atracones y las conductas compensatorias.
Conclusión
Como pudimos observar los trastornos de la conducta alimenticia son un problema que ocurre principalmente en jóvenes del sexo femenino, esto puede ser debido a los cánones de belleza impuestos por la sociedad.
Es muy importante saberlos detectar a tiempo pues de esto dependerá la evolución exitosa del tratamiento.
En este caso lo primero que haría sería realizar una entrevista a los padres de familia para obtener información sobre la dinámica familiar y que tan informados están sobre el problema de su hijo o hija.
Posteriormente haría una entrevista individual con el paciente para determinar si cumple con los criterios diagnostico establecidos en el DSMv
Una vez hecho el diagnóstico la siguiente sesión será junto con los padres para así hacer de su conocimiento el padecimiento de su hijo o hija.
La sesión de psicoeducación es fundamental, ya que solo así los padres y el mismo paciente podrán crear conciencia sobre el padecimiento al cual nos enfrentaremos.
Los trastornos de la conducta alimenticia deben ir siempre acompañados de un medico pediatra y un psiquiatra por lo que se haría la referencia pertinente para recibir tratamiento médico en caso de ser necesario.
Con el paciente se empleará terapia cognitivo conductual, para modificar conductas autodestructivas, así como trabajar aspectos sobre el autoestima, el control de los impulsos y la aceptación.
Se harán sesiones semanales una vez por semana de una hora de manera individual y se dejará cita abierta en caso de crisis.
Referencias:
Morales,M. (2019). Anorexia nerviosa en población pediátrica. Revista medicina legal de costa rica. 36(2). pp. 46-55
Ruíz, P. (2020). Guía de actuación ante los trastornos de la conducta alimentaria en la adolescencia en Atención primaria. Revista Adolescere. 8 (1). pp. 64-67
Santoncini, C y Caballero, A. (2010). Guía clínica para trastornos de la conducta alimentaria. Instituto nacional de psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. México. Secretaría de salud. pp. 5-39
